睡眠质量评估（PSQI）

回忆最近一个月的情况 · 约需 4–6 分钟

基本信息

编号由医生提供，用于把每次评估归到同一个人的档案里；姓名可不填。

患者编号 *

年龄（岁） *

姓名（可不填）

手机后四位

本次评估轮次就诊类型性别

女男

一、作息时间

1. 通常晚上几点上床睡觉？ 2. 通常需要多少分钟才能入睡？ 3. 通常早上几点起床？ 4. 每夜实际睡眠多少小时？（不含躺床未睡时间）

二、睡眠困扰（近一个月）

因下列情况影响睡眠而烦恼的频率。

三、主观评价

四、同床伴侣（可选）

无同床伴侣可跳过本节。

我已知晓：本次评估结果仅用于睡眠与认知状况的临床参考，需由医生结合其他检查判断，不作为自我诊断依据；数据保存在医院指定服务器，不会公开。

✓ 已提交

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评估结果已发送给医生，请按医生安排复诊。
如需再次评估，请重新打开链接。